·根据著名的Virchow三角理论，血栓形成有三个根本性的因素：血液呈高凝状态、血流淤滞减缓、血管壁受到损伤。COVID-19患者满足多个促进VTE的风险因素。
以我所在的科室为例，过去的一两个月，伴随着新型冠状病毒（COVID-19）感染人数的快速攀升，与之对应的是医院门急诊涌入大量的患者，其中，静脉血栓栓塞症（VTE）的患者，从之前每月8、9例，飙升到临床工作中几乎每天都能遇到。
患者李阿姨，就是我遇到的一位COVID-19感染后不久发现VTE，以及与之相关的肺栓塞（PE）的患者。
李阿姨，57岁，一月前COVID-19阳性后居家隔离，活动较少，既往患有糖尿病控制良好，两周前因晕厥、呼吸急促于急诊科就诊。入急诊时，基本生命体征都不稳定，出现心率增快140次/分、休克（血压60/24mmHg）、低氧血症（血氧饱和度91%）等，急诊给予补液和吸氧治疗后病情稳定。经检查发现，患者化验中对应血栓风险的D-二聚体值明显升高4000ng/mL（参考值200ng/mL）、影像学检查显示其大面积肺栓塞，伴右下肢股静脉血栓形成，综合考虑患者伴有血流不稳定因素，采用组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓，同时起始肝素治疗，症状稳定后再进行下肢静脉吸栓手术，减少血栓负荷，出院继续给予口服抗凝药治疗。
这些让人望而生畏的病变名词究竟代表了什么？COVID-19感染者为什么更容易发生血栓？对于普通COVID-19感染者，如何在需引起重视和过度焦虑、谈“血栓”色变的两个极端之间，找到平衡？
新冠感染与血栓的关系
此后，越来越多的研究证实COVID-19与血栓的相关性。瑞典一项观察研究对100多万新冠病例进行了数月追踪，以确定新冠是如何影响感染者随后出现血栓的风险的。分析发现，COVID-19确诊30天内，肺栓塞（PE）风险增加33倍，深静脉血栓形成（DVT）风险增加5倍，即使是轻症患者，血栓风险也呈成倍增加。出血事件风险增加2倍。与未感染新冠的对照组相比，出血风险升高持续60天，深静脉血栓形成风险升高持续90天，肺栓塞风险升高持续180天[2]。不仅如此，COVID-19患者其他血栓栓塞性疾病风险亦明显增加，COVID-19住院患者心梗、卒中、心衰风险较未感染人群分别增加约10倍、17倍、21倍[3]。
VTE是什么
静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism，VTE）是指某段静脉内血栓形成（常见于下肢及盆腔静脉）、脱落所引起的一系列近、远期临床症候群。VTE包括致命性肺动脉栓塞（PE）、深静脉血栓形成（DVT）等。PE与DVT是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现，而前者是致死的主要原因。
VTE有哪些症状
DVT的常见症状包括由于急性血栓形成造成的一侧肢体的局部肿胀、疼痛和压痛，通常出现在腿部（尤其是小腿）。而肺栓塞是由于血栓蔓延或脱落，阻塞肺动脉，导致肺部血流受阻。在很短的时间内导致组织缺血、缺氧、甚至死亡。对应到症状，轻度病例可能没有明显的症状，重度病例可能会出现呼吸困难、胸痛、咯血、心悸、晕厥、发热、咳嗽等症状。一旦大块血栓脱落引起大面积肺栓塞，致死率非常高。需要特别警惕的是，由于新冠肺炎的症状也可能包括呼吸困难、咳嗽、咯血，肺栓塞的诊断可能被掩盖，因此需要更加谨慎地进行诊断。
COVID-19感染者为什么更容易发生血栓？
根据著名的Virchow三角理论（十九世纪德国Virchow教授提出血栓形成的三个要素），血栓形成有三个根本性的因素：血液呈高凝状态、血流淤滞减缓、血管壁受到损伤。
从这些危险因素分析，COVID-19患者满足多个促进VTE的风险因素。COVID-19病人可能会由于高热、腹泻等症状导致失水，造成体液不足，增加血液黏稠度；同时，感染、卧床不起、肥胖等原因也可能导致血流淤滞。此外，重症和危重病患者由于大量炎症介质释放、激素和免疫球蛋白的使用，会导致血液高度凝固。而采用机械通气、中心静脉导管置入、手术等操作也可能导致血管内皮受损。因此，可以看出COVID-19患者存在高度凝血、血流淤滞和内皮受损的情况，这都完美的符合Virchow三角理论的血栓形成标准。
从分子生物学的角度看，COVID-19病毒与血管紧张素转化酶2（ACE2）受体结合进入人体内皮细胞。由于ACE2不仅分布于鼻咽和肺细胞，也在心脏、肾脏、大脑等多个器官的血管内皮中广泛表达。正常生理条件下，ACE2通过肾素-血管紧张素途径，将血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）转化为血管紧张素1-7（Ang1-7）发挥抗血栓作用。而COVID-19感染后，ACE2表达降低，导致AngⅡ的水平升高，进而导致促血栓形成途径增强。同时介导抗血栓通路的Ang1-7信号减弱，诱导血栓形成。不仅是ACE2这条途径，缺氧、细胞因子风暴等间接机制也可加重血管内皮损伤，刺激凝血级联反应，促进血栓形成，D-二聚体升高，最终发生VTE、心肌损伤与梗死、卒中、急性呼吸窘迫综合征等临床不良事件。
如何预防静脉血栓栓塞症？
疾病首在预防，防大于治。对于VTE，尤其是新冠感染后的血栓预防，有哪些可以做的？这里给大家总结了四点：水、动、查、药。
多喝水：喝水的好处不用多介绍，对于新冠感染后的人群，及时补充足量的液体对预防血栓有更为重要的意义。人体由于“高热株”“腹泻株”造成大量失水，而“刀片嗓”又让人不自觉地减少了进食和喝水的总量，从而造成人体里体液不足。后果就是血液密度增高、黏稠，局部甚至出现瘀滞。这是血栓发生的温床。
补充水分（包括饮食中的汤、含水丰富的水果），当这些液体被吸收后，进入人体血管床，可以稀释血液，极大降低血栓发生的概率。在极端情况下，如持续高热大汗淋漓、严重腹泻、无法饮水等，需要到医院进行输液，来纠正水电解质紊乱。
多活动：活动分为主动运动和被动运动。主动运动包括避免一个姿势久坐、避免卧床不动，日常可以有意识地多做踝泵运动（反复屈伸踝关节，像踩刹车的动作），运动小腿的腓肠肌肌肉泵，加速小腿静脉丛里的血液流速，减少血栓的发生。被动运动指的是，对于因疾病如瘫痪、手术卧床或其他原因无法活动的人群，可以由家人进行小腿等处的按摩，被动收缩-放松肌肉群。同时可以采取物理预防，用弹力绷带、梯度压力袜（医用弹力袜）甚至间歇性充气加压装置，对肢体进行加压，减少血液瘀滞，促进回流。
但要注意，如果是存在动脉硬化、下肢缺血表现（比如下肢皮温较低、颜色较苍白、足背动脉无搏动）的患者需要控制压力大小，避免造成加压后，动脉供血不足。
检查：如果怀疑自己得了血栓，可以到正规医院进行筛查，最简单的就是进行凝血指标的化验，不需要高大上的仪器，只需要几毫升血，绝大多数医院都能进行。如果D-二聚体明显升高（通常为数倍），就提示患血栓的可能性更高，值得进一步做B超、做CT，筛查可能的血栓部位（下肢动静脉、肠系膜动静脉、脑血管等）。值得一提的是，D-二聚体是辅助的诊断指标，可以帮助医生诊断，筛查或者排除血栓高危患者，但其特异性较差，并不是D-二聚体高就代表了一定有血栓。
药物：预防血栓的药物作用机制是抗凝，包括口服的抗凝药和皮下注射的低分子肝素。这需要在医疗机构的指导下使用，并不适合所有的新冠感染患者。专科医生也在根据临床研究的结果，选择对患者更有利的抗凝方案。国际血栓与止血学会（ISTH）2022年10月，在总结归纳众多关于新冠患者抗血栓治疗的随机对照研究基础上，编写发布了《COVID-19感染患者的抗血栓治疗指南》（ISTHguidelinesforantithrombotictreatmentinCOVID-19），对于各个临床阶段的COVID-19患者抗血栓治疗做了详细的推荐[5]。
其中，基于发表于Lancet杂志的MICHELLE研究结果推荐[6]，对于具有高VTE风险（IMPROVE评分≥4分或IMPROVE评分为2或3分且D-二聚体500ng/ml）的COVID-19住院患者，出院后继续使用利伐沙班10mg/d预防血栓治疗35天，显著降低主要终点事件（症状性VTE、VTE相关性死亡、心肌梗死、非出血性卒中、主要肢体血管事件、心血管死亡或35±4天内的全因死亡）67%，同时未观察到任何大出血事件的发生。
中国国家卫健委在2023年1月发布了《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，对于抗凝治疗的建议是：具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例、以及重型和危重型病例，无禁忌证的情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。
另外，有些民间的“小腿放血”“舌根放血”等声称能治疗“淤血”、“治疗血栓”的土方并不靠谱，反而会因为外伤、破坏静脉壁，增加血栓的风险。
参考文献：
[1]TaoWA,RcA,ClA,agementofCOVID-19-ScienceDirect[J].TheLancetHaematology,2020.
[2]KatsoularisI,OFonseca-Rodríguez,FarringtonP,,pulmonaryembolism,andbleedingaftercovid-19:nationwideself-controlledcasesseriesandmatchedcohortstudy[J].BMJ,2022,377.KatsoularisI,;377:e069590.
[3]Raisi-EstabraghZ,CooperJ,SalihA,RamanB,LeeAM,NeubauerS,HarveyNC,;109(2):119-126.
[4]SastryS,CuomoF,:;212:51-57
[5]SchulmanS,SholzbergM,SpyropoulosAC,ZarychanskiR,ResnickHE,BradburyCA,BroxmeyerL,ConnorsJM,FalangaA,IbaT,KaatzS,LevyJH,MiddeldorpS,MinichielloT,RamacciottiE,SamamaCM,ThachilJ;;20(10):2214-2225.
[6]RamacciottiE,BarileAgatiL,CalderaroD,AguiarVCR,SpyropoulosAC,deOliveiraCCC,LinsDosSantosJ,VolpianiGG,SobreiraML,JovilianoEE,BohatchJúniorMS,daFonsecaBAL,RibeiroMS,DusilekC,ItinoseK,SanchesSMV,deAlmeidaAraujoRamosK,deMoraesNF,TiernoPFGMM,deOliveiraALML,TachibanaA,ChateRC,SantosMVB,deMenezesCavalcanteBB,MoreiraRCR,ChangC,TafurA,FareedJ,LopesRD;ylaxisafterhospitalisationforCOVID-19(MICHELLE):anopen-label,multicentre,randomised,;399(10319):50-59.
