ACC2018美国奥兰多现场报道
2018新年伊始，在美国奥兰多召开的第67届ACC年会上发布了一项重要临床研究的结果，SMART-DATE－关于急性冠脉综合征(ACS)患者支架植入术后双抗治疗最佳时程的研究。与稳定性心绞痛患者植入新一代药物涂层支架（DES）相比，对于ACS患者，当今主流指南均推荐双抗治疗（DAPT）至少维持12个月时间[1-2]。但是长程双抗治疗增加了患者的出血风险，反而可能增加患者的总体不良事件的发生。对于稳定性心绞痛患者（SAP），缩短支架植入后DAPT时程，降低出血风险是目前的治疗趋势。
阿司匹林加P2Y12受体抑制剂双抗治疗，是ACS患者成功植入DES后必要的药物治疗，目的是减少术后血栓形成，降低心肌缺血事件的发生。目前国内外主流指南均推荐至少维持一年时间。但受益的同时，双抗治疗增加了出血风险（包括脑出血、消化道出血、牙龈和皮肤出血），出血事件将增加患者的死亡风险[3]。目前，PCI成功植入DES后DAPT的最佳时程仍不清楚。学者们一致赞同的是，在不增加缺血事件发生率的前提下，尽可能缩短DAPT时间，不仅降低社会、患者的经济负担，也降低患者出血乃至非心源性死亡风险。既往RCTs的研究入选患者偏少[4-7]，临床上需要大样本量的临床研究说明这一问题。
SMART-DATE是一项前瞻、多中心、随机开放性临床研究，是迄今关于双抗治疗时程入选ACS受试者最多的研究。试验入选了2712例来自韩国接受DES治疗的ACS患者，包括STEMI（1023例，37.7%）、NSTEMI（853例，31.5%）、UA（836例，30.8%），平均年龄63岁，男性占75％。
患者术后随机分配至6个月双抗治疗组（n=1357）和至少12月双抗治疗组（n=1355）。前者口服阿斯匹林加P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）6月后单独服阿斯匹林；后者同样药物双抗治疗至少12月，之后单抗（SAPT）或者继续DAPT治疗。主要终点为支架植入术后18个月的全因死亡、心肌梗死和卒中的复合终点。
两组比较，尽管全因死亡率没有差异（2.4%%，，95%~1.28，P=0.35），但是DAPT短期组心肌梗死发生率是后者的2.4倍（1.9%%，，95%~5.07，P=0.02）。虽然DAPT短期组出血发生率（BARC2、3、5型合计）低于长期组，但无显著性差异（2.6%%，，95%~1.13，P=0.16）。全因死亡、心肌梗死、卒中以及出血构成的总不良事件发生率两组亦无差异（7.1%%，，95%~1.29，P=0.81）。
根据SMART-DATE研究结果，不能认定ACS患者植入冠脉支架后短期双抗治疗是安全的，对于出血低危的ACS患者，植入DES后仍然需要遵循指南推荐，坚持至少12个月的双抗治疗，但还无法证明是否需要超出12个月的双抗治疗，也不能回答对出血高危的ACS患者需要多长时间的双抗治疗时程。SMART-DATE是非双盲研究，研究者与患者均知晓每位受试者的治疗方案。而且研究只提供了DAPT6个月与12个月的比较结果，也未根据患者临床特征进行分层，如合并高龄、贫血、肾功能不全、消化性溃疡或者尿素呼气试验阳性的ACS患者，是否能够从最短期的双抗治疗中获益。因此，未来仍然需要双抗时程非劣效性研究进一步说明这一问题。
参考文献
1.DurationofDualAntiplateletTherapy:ASystematicReviewforthe2016ACC/AHAGuidelineFocusedUpdateonDurat(134):e156-e178.
2.AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/theEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andoftheEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS).EuropeanHeartJournal2017,(0):1-48.
3.PalmeriniT,ReggianiLB,RivaDD,,,2017(69):2011-22.
4.GwonH-C,HahnJ-Y,ParkKW,ofdrug-elutingstents:theEfficacyofXience/PromusVersusCyphertoReduceLateLossAfterStenting(EXCELLENT)randomized,,2012(125):505-13.
5.GilardM,BarraganP,NoryaniAAL,elutingstentsinpatientsnonresistanttoaspirin:therandomized,,2015(65):777-86.
6.HelftG,StegPG,LeFeuvreC,acement:,2016(37):365-74.
7.ColletJ-P,SilvainJ,BarthélémyO,antation(ARCTIC-Interruption):(384):1577-85.
专家简介
杨新春教授，医学博士，博士生导师，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任，首都医科大学心血管疾病研究所所长，首都医科大学心血管病学系副主任，享受政府特殊津贴专家。
中华医学会内科学分会常委，中华医学会心电生理和起搏分会常委，中国医师协会心血管病分会常委，中华医学会心血管病分会委员，北京医学会内科分会主委，北京高血压协会副会长。《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》等编委。
这里不仅有最新临床试验点评，各亚专科最新进展概述，更有我国学者在大会上的亮点追踪，更多ACC2018现场报道，请锁定心在线！
心在线专业平台专家打造
编辑田新芳┆美编柴明霞┆制版岑聪
