作者|丙三壬浮星

前言

碎裂红细胞，又称为裂片细胞、破碎红细胞，是由红细胞破裂形成的细胞碎片或不完整的红细胞，大小不一，外形各异。这不经意的“甲胄”竟然能提示很多东西呢。

案例经过

近日收到骨髓涂片镜检标本一例，常规行染色镜检后发现镜下破碎红细胞，出于谨慎和为病人考虑的原因，发放如下报告，并口头告知临床镜下见有破碎红细胞。

与临床交流中我们得知，患者因体检时发现血小板减少入院；入院时贫血貌，四肢可见瘀点、瘀斑，巩膜苍白，口唇苍白，神志清醒。

查阅其他检查发现，/L、/L、/L，血常规五分类：HGB72g/L、、PLT10×10^9/L，/L，/mL。/L、/mL。/mL、RF≥20IU/mL，贫血三项：铁蛋白669ng/mL(13-150ng/mL)、维生素B12195pmol/L(145-569pmol/l)、叶酸16.02nmol/L(8.83-60.80nmol/L)。

尿常规、甲状腺功能、大便常规、感染六项、淋巴细胞亚群分析、呼吸道病毒血清学检测、红细胞沉降率、结核杆菌抗体IgG、肿瘤标志物未见异常。

同时，临床告知我们，患者入院后予一级护理，卧床休息，延长血小板寿命、护胃止吐、抗感染、安眠，紧急输注冰冻血小板预防出血、丙球（患者诉黑便10+天，激素治疗可能存在消化道相关风险，要求使用丙球）升血小板无效后改用激素（已排除消化道出血）、重组人促血小板生成素治疗仍无效，期间较入院时出现精神不佳，表情淡漠，请多科会诊后对症处理相关病症，反复向患者家属交代病情，住院期间存在颅内、消化道、泌尿系等大出血风险，严重时有生命危险，建议患者早日转上级医院诊疗。

我们结合临床信息和骨髓涂片镜下看到破碎红细胞等特点，告知临床不排除TTP可能，因未开展相关确诊试验，且此病发病迅速，死亡率高，建议临床医师再次督促患者考虑转上级医院治疗。

家属同意自行转院。

案例分析

临床在患者刚入院症状不典型（特别是神经精神状态尚可）、检查待完善时初步考虑ITP，待排除其它疾病[1]：

1.脾功能亢进：在血小板减少的同时，往往合并白细胞减少和贫血，体检可以发现脾脏肿大。该患查体肝脾肋下未扪及，辅查白细胞未见减少，腹部彩超未见脾大，排除之。

2.骨髓疾病引起的血小板减少：如白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等，这些疾病除血小板减少外，通常伴有贫血或白细胞异常，骨髓检查可鉴别。骨髓检查未见白血病细胞、病态造血、增生减低。

3.肿瘤相关的血小板减少：实体肿瘤细胞可以侵润骨髓，造成血小板减少。该患肿瘤标志物、胸部CT未见实变影。

4.Evans综合征：1%的免疫性血小板减少症伴有免疫性溶血性贫血（Evans综合征），还有极少数伴有免疫性中性粒细胞减少，需排除。

5.病原感染相关血小板减少：HIV、HCV、TB等感染亦可引起血小板减少。结合该患病史、辅查暂未发现病毒及TB感染病原学依据。

6.其他继发性免疫性血小板减少症：免疫性血小板减少症也可能出现于系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、B细胞肿瘤、免疫性甲状腺疾病、低γ球蛋白血症及以及异基因或自体造血干细胞移植后。结合该患病史、查体、辅查暂不考虑以上疾病引起的血小板减少症。

7.药源性血小板减少：药物性血小板减少一般发生于初次用药后5-7天，间断使用药物时症状出现更快。在住院患者中，肝素是最常引起血小板减少的药物。

其他可引起血小板减少的药物有①抗肿瘤化疗药都可引起血小板减少：环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷、依托泊苷等；②解热镇痛药：氨基比林、保泰松、阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美笨等；③镇静、安眠、抗惊厥药：苯妥英钠、苯巴比妥、安定等；④抗生素：头孢菌素、青霉素、链霉素、磺胺、利福平、红霉素等；⑤磺胺衍生物：氯磺丙脲、格列波脲、甲苯磺丁脲等；⑥其他：氯喹、地高辛、异烟肼、百日咳菌苗、破伤风类毒素、奎宁、奎尼丁等。该患双眼干眼症1+年，曾使用布洛芬等解热镇痛药治疗，现已停药，暂不考虑。

8.假性血小板减少：有些被检测者血小板对EDTA抗凝剂出现反应，在体外出现血小板凝块，使血小板低于正常值，可改用枸橼酸钠等其他抗凝剂进行纠正。该患血液涂片检查仍提示血小板偶见，完全排除之。

9.血栓性血小板减少症（TTP），该病患者多有典型三联征：微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状，也可有五联征（三联征+肾脏损害、发热）。

结合患者入院查、/L提示存在溶血性贫血可能，血小板减少，加之后期逐渐出现精神症状，应该怀疑为TTP。随访并知情同意后得知患者转入上级医院后再次行骨髓涂片检查，报告1.巨核细胞有成熟障碍表现2.红系统增生3.外周血片可见破碎红细胞（计数1000个红细胞，占53%）。

临床考虑该患者最可能的诊断是TTP。予入ICU以紧急血浆置换治疗。

案例总结

TTP，血栓性血小板减少性紫癜[2]，为一种不常见的血栓性微血管病，伴有微血管病性溶血性贫血。临床特征为发热，血小板减少性紫癜，微血管病性溶性性贫血，多种神经系统损伤和肾损害等。本病的病因、发展机制及临床表现均与HUS有共同之处，有人认为HUS与TTP可能是同一种疾病，在小儿表现为HUS，在成人表现为TTP，HUS可能是变异的TTP，有些学者合称之为TTP/HUS。

TTP的病因目前尚未完全阐明。起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱，少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛等前驱症状，以后迅速出现其他症状。也有以胸膜炎、雷诺现象、妇女阴道流血为最初主诉。

典型的临床表现主要有下列特点(1)血小板减少引起的出血(2)微血管病性溶血性贫血(3)神经精神症状(4)肾脏损害(5)发热。

实验室检验诊断思路可见下图[3]：

TTP的确诊可查ADAMTS13、血小板膜糖蛋白CD36。

值得一提的是对破碎红细胞的诊断阈值，正常人血涂片中裂片红细胞少于2%，国外文献提出了1%的界定[4]。但在本例病例中尽管第一次骨髓涂片检查口头提示临床破碎红细胞的现象，第二次骨髓涂片检查书面提示临床该现象，但均未超过这个阈值范围。这提示我们不能死盯某个指标的大样本统计学计算出来的阈值，而应该结合患者临床所有资料进行综合分析，回归临床。

参考文献

[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].人民卫生出版社,2013.

[2]佚名.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识(2012年版)[J].中华血液学杂志,2012.

[3]王前,王建中.临床检验医学[J].人民卫生出版社,2015.

[4]崔婵娟,张捷,乔蕊.破碎红细胞检测研究进展[J].现代检验医学杂志,2016(2):4.